심리상담 신청 입력 양식

심리상담 신청 확인

안녕하세요.
개인심리상담을 위한 신청서입니다.
담당자가 신청서 확인 후 개별 연락을 드려 협의합니다.
협의 내용에 따라 진행이 어려울 수 있습니다.

* 대상 : 서울시 거주하는 아동 및 부모
(우선 접수 : 취약계층가정, 시설보호아동 등)

* 상담일정은 상담사와 협의를 통하여 정해지나, 보통 8~10회기가 진행되며 심리검사가 별도 진행됨을 알려드립니다.

* 비대면 상담의 경우, 조용한 개별공간에서 카메라와 마이크 사용이 가능해야 합니다.
[1회] 2024년 05월 23일 15시 30분 ~ 16시 20분 (정원 1명에 현재 1명 접수)
[2회] 2024년 06월 03일 14시 00분 ~ 14시 40분 (정원 1명에 현재 1명 접수)


신청 접수는 04월 25일 00시 부터 05월 15일 24시 까지 인터넷으로 접수 받으니 많은 이용 바랍니다.

*는 필수 입력사항입니다.

신청 접수 - 신청일, 대상, 상담방법, 상담 신청 사유, 이전 상담 경험 여부, 이전 상담 정보, 도움 받고 싶은 내용으로 구성

※도움 받고 싶은 점, 희망하는 상담내용, 현재 상태 등

※ 이전 상담경험이 있는 경우 기관명, 상담시기, 횟수, 사유 등 에 대해 적어주세요


※ 정신건강 관련 병원진료 및 약물치료가 필요한 경우 상담진행이 제한될 수 있습니다

신청자 정보

신청자 정보 입력표 - 신청자 이름, 신청자 핸드폰, 상담희망자와의 관계 등으로 구성
-
-
(예) 010-2555-1234

아동 정보

아동 정보 - 성명, 생년월일, 성별, 연령, 기관경험 등 입력 양식
(예) 20050112

성인 정보

성인정보 정보 입력표 - 이름, 핸드폰, 이메일, 성별, 연령, 자치구, 주소, 직업 등으로 구성
-
-
(예) 010-2555-1234

의뢰기관 정보

의뢰기관 정보 - 기관명, 담당자 이름, 기관 연락처, 핸드폰, 이메일 등 입력 양식
-
-
(예) 02-2555-1234
-
-
(예) 010-2555-1234

비밀번호 (신청 정보 조회,수정,삭제 시 반드시 필요하므로 기억하세요.)

비밀번호 입력 양식

개인정보의 수집·이용에 대한 동의
서울시 아동복지센터홈페이지에서는 심리상담 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집,이용하고 있으며,이용목적 달성 및 보유기간 경과시 당해 개인정보를 지체없이 파기 합니다.
수집하는 개인정보의 항목
  • 신청자 정보
    • 필수항목 : 신청자 이름, 신청자 핸드폰, 상담희망자와의 관계 등
개인정보의 수집,이용 목적
  • 상담신청 및 신청자 관리
개인정보의 보유 및 이용기간
  • 상담시작일로부터 1년

※ 정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수있으며, 동의를 거부한 경우는 심리상담가 신청되지 않습니다.

  신청내역보기